Pérdida de Cabello 
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Consulta "on line” por un médico especialista

ATENCIÓN
: Esta consulta « on line » está realizada por un médico especialista. Permitirá a todas aquellas personas de recibir toda la información y documentación necesaria para dicha intervención. En caso de operación : se realizará una consulta con el médico en el lugar de la intervención, la víspera de la misma.

FOTOS : Además de este formulario, es importante remitirnos por correo electrónico 2 fotografías. Estas fotografías deben ser de la parte frontal de la cabeza ligeramente hacia la parte superior y de la parte de atrás con la cabeza inclinada para ver la parte superior de la misma. Es también aconsejable enviarnos una tercera foto si posee una corona de poca altura o densidad a la siguiente dirección : contact@greffedecheveux.org .

TODOS LOS DATOS TRANSMITIDOS EN ESTA CONSULTA « ON LINE »
SON INDISPENSABLES PARA PERMITIRNOS REENVIARLE UNA CONTESTACIÓN ADECUADA:
UNA FICHA COMPLETA DE INTERVENCIÓN (INFORMACIONES, ARCHIVO COMPLETO DE INTERVENCIÓN CON INFORMACIÓN, RECETA MÉDICA, CONTRATO Y PRESUPUESTO...). RESPETAMOS UNA TOTAL Y COMPLETA CONFIDENCIALIDAD SOBRE SUS DATOS.

* No omita indicar su dirección de correo electrónico, en caso contrario no podríamos enviarle nuestra respuesta. Gracias.
Apellidos : Nombre :
Sexo : Hombre Mujer Profesión :
Edad : Fecha de nacimiento :
Dirección :
Ciudad : Código Postal : País :
Tel. : Fax : Móvil :
Email * :
HISTORIQUE
¿ A qué edad comenzó a perder cabello ? años
¿ La pérdida del cabello ha sido constante desde su inicio ? No
¿ Existió algún periodo de caída de cabello más intensa ? No
¿ Actualmente, ha disminuído la pérdida de cabello ....? No
Para las mujeres
¿ Según la tabla de Ludwig presente a continuación, qué número corresponde a su caso ?

Para los hombres
¿ Según la tabla de Hamilton presente a continuación, qué número corresponde a su caso ?

Transmítanos dos fotos : una de frente y una de la parte superior de la cabeza, envíenos una tercera foto en caso de una zona donante débil. Cada fotografía no debe superar 400Kb.
Adjunte estas fotos haciendo clic aquí indicándonos en el asunto del correo : "Foto cuestionario", nombre y apellidos.
¿ Existe alguna persona de su familia con pérdida de cabello ?
Padre : No ¿ Que número le atribuiría ? ¿ Edad ?
Hermano : No ¿ Que número le atribuiría ? ¿ Edad ?
Abuelo paterno : No ¿ Que número le atribuiría ? ¿ Edad ?
Abuelo materno : No ¿ Que número le atribuiría ? ¿ Edad ?
Bisabuelo : No ¿ Que número le atribuiría ? ¿ Edad ?
Tío : No ¿ Que número le atribuiría ? ¿ Edad ?
Primo : No ¿ Que número le atribuiría ? ¿ Edad ?
TRATAMIENTOS ANTERIORES
¿ Ha seguido con anterioridad un tratamiento contra la caída del cabello ? No
Minoxidil Propecia Polivitaminas Otros :
¿ Cuál ha sido su grado de satisfacción ?
Muy satisfecho Satisfecho
Aceptable Insatisfecho
Prótesis capilares :

Tipo :

Fecha :

Duración :

años
Cirugía por « implantes gruesos » :
No

Número de injertos :

Fecha (s) :

Reducción de la coronilla :
No

Fecha :

Microinjertos :
No

¿Cuántos? :

Número de injertos :

Fechas :

Núm. de "tira(s)" :

SUS CABELLOS
Sus cabellos son : ¿ Cuál es su color natural ?
Muy finos Pelirrojos
Finos Rubios
Medios Castaños claros
Espesos Castaños oscuros
Lacios Negro
Ondulados Grises
Rizados Blancos
Densidad de la "coronilla" : buena media débil
Altura de la "corona" en su parte trasera : cm (de abajo a la coronilla)
¿ Cómo se peina ?
Hacia atrás Con raya al medio muy corto
Hacia delante Con raya a la izquierda longitud media
Con raya a la derecha largo
¿ La densidad de los cabellos situados en la parte
de la nuca es... :?
importante
media
débil
INTERVENCIÓN
¿ Qué zona desea que le implantemos ?
delante entradas alta (vertex) coronilla "tiras"
¿ Desea favorecer un implante hacia delante ? :
No
¿ Desea favorecer un implante hacia atrás ? :
No
¿ Presenta sensibilidad frente a las inyecciones ? :
(dolor, mareo…)

No
Desea : una anestesia total (máscara)
una anestesia local
Desea realizarse un implante : de un máximo de injertos en una sola vez
con dos intervenciones

CUESTIONARIO SANITARIO GENERAL

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Enumere las intervenciones quirúrgicas que le han realizado a lo largo de su vida :
ANTECEDENTES MÉDICOS
¿ Qué enfermedades importantes ha padecido a lo largo de su vida ? :
¿ Qué tipo de medicamentos toma usted actualmente ?
¿ Padece alguna enfermedad crónica ? ¿ Cuál?
¿ Padece actualmente alguna enfermedad ? ¿ Cuál?
¿ Padece actualmente algún trastorno psíquico ? ¿ Cuál?
¿ Está tomando algún tipo de medicamento ? ¿ Cuál?
¿ Padece alergias ? ¿ A qué ?
¿ Está atravesando un periodo de ansiedad ? No
¿ Está atravesando un periodo de depresión ? No
¿ Es fumador/a ? No
¿Cuántos cigarrillos? /día
¿ Toma alcohol con frecuencia ? No
¿Tipo de alcohol ?
¿ Número de vasos ? /día
¿ Toma sustancias tóxicas ? No
¿ Sangra con facilidad ? (en el cepillado de dientes, en el dentista, en una herida...) No
¿ Tiene antecedentes de hemofilia en su familia ? No
COMENTARIOS O PREGUNTAS…
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Peso :
Desea :
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Ventajas y
desventajas.
Lo esencial 
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